FISIOPATOLOGIA E CONTROLLO DEL PRURITO

Il prurito può essere espressione di diverse patologie dermatologiche, può presentarsi in assenza di alterazioni cutanee o infine può accompagnare o precedere patologie sistemiche.

La molteplice natura di questo sintomo ha  condotto a studi interdisciplinari negli ultimi anni, da cui risulta la necessità di un approccio olistico del trattamento.

Evidenze cliniche e sperimentali hanno proposto nuovi punti di vista fisiopatologici.

Mediatori periferici del prurito e sistemi recettoriali.   

 Nel prurito risultanpo avere  un ruolo  numerosi mediatori, alcuni identificati di recente o finora trascurati: neuropeptidi, ma anche serotonina, acetilcolina, bradichinina, prostaglandine, proteasi ed altri,come neurotrofine, citochine, oppioidi ed endoannabinoidi(N-acetiletanolamine  prodotte  da neuroni e cheratinociti).   L’istamina non costituisce il più importante mediatore nella elicitazione del prurito; il che spiega in parte la scarsa efficacia degli antistaminici nella pratica clinica.

E’ stato evidenziato  il ruolo  di recettori ampiamente espressi  in molte strutture cutanee. Così i recettori della famiglia TRP (transient receptor potential receptor),  che  costituiscono detector   molecolari di stimoli fisici e chimici, comprendenti   recettori di caldo e freddo. In particolare TRPV1 è   presente in neuroni afferenti primari, cheratinociti, cellule dendritiche, mastociti; attivato rilascia  neuropeptidi e citochine.

Nel prurito risultano coinvolti recettori degli oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine), recettori delle citochine, del peptide CGRP ( peptide correlato al gene della calcitonina) ,etc. Questi sono variamente presenti in: arteriole delle fibre muscolari,endotelio venulare e capillare, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare. Inoltre recettori dioppioidi e cannabinoidi,  e   H1 e H2 delle terminazioni libere delle fibre nervose C amieliniche afferenti (terminazioni presenti alla giunzione dermoepidermica, nel basale e nel derma papillare).

Ruolo delle fibre nervose.

Mediatori sono liberati anche dalle fibre nervose:neuropeptidi (VIP-peptide intestinale vasoattivo,somatostatina,CGRP,neurotensina,sostanzaP),bradichininaalfa-MSH e peptidi derivati dalla proopiomelanocortina, ed altri neuromediatori come acetilcolina e catecolamine. 

Alla sostanza P è  riconosciuto un ruolo nel prurito  in malattie cutanee  infiammatorie; risulta significativamente elevato nella  dermatite atopica, nella prurigo nodulare e anche nella psoriasi pruriginosa. CGRP è stato trovato aumentato nella cute lesionale di dermatite atopica,eczema nummulare, e di prurito nodulare.

. NGF, liberato da  cheratinociti, mastociti e altri elementi  cellulari, eleva il livello di attività della sostanza P e di altri neuropeptidi, ed è direttamente collegato alla rete neurale periferica e al prurito. dermatite atopica, eczema nummulare e  prurigo nodulare. 

Le fibre nervose attivano specifici recettori su: cheratinociti, mastociti, cellule di Langerhans, endotelio microvasale, fibroblasti, cellule immunitarie.

Infiammazione e prurito.

E’ stato studiato il rapporto tra infiammazione e prurito in patologie cutanee. Lo stesso “linguaggio”dei neuromediatori e delle citochine è utilizzato da: rete nervosa periferica, strutture cellulari, risposta immunitaria-ed infiammatoria; interrelazione che consente la definizione di sistema neuroimmunocutaneo.

Mediatori di prurito e infiammazione  sono  le  citochine IL-2, IL-4, IL-6,  IL-31. Quest’ultima risulta notevolmente aumentata nella dermatite atopica. Leprostaglandine E1 – E2 potenziano gli effetti di altri mediatori. (es. PGE2 aumenta la sensibilità alla istamina). La  Neurotrofina–4, presente nei cheratinociti, risulta altamente espressa nella Dermatite Atopica. La triptasi mastocitaria attiva il recettore PAR2 provocando prurito e risulta aumentata nella cute lesionale  nella dermatite atopica. NGF è significativamente aumentato nella dermatite atopica, nelle lesioni pruriginose della psoriasi e nella prurigo nodulare.

Molto interessante è il rilievo in queste  condizioni – nelle quali il prurito intenso è prolungato – di incremento delladensità delle fibre nervose, interpretabile come una risposta di adattamento. Infine i livelli plasmatici di NGF e sostanza P risultano aumentati nella dermatite atopica.

ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO. 

Indipendentemente dai fattori determinanti periferici il prurito è modulato e registrato in alcune regioni del SNC  con  meccanismi  mediatida neuropeptidi, acetilcolina, etc. Il prurito è stato lungamente considerato come  versione subliminale di dolore (teoria della intensità dello stimolo), legata forse ad una eccitazione debole di nocicettori polimodali. Gli ultimi studi hanno indicato una via neuronale prurito-specifica, via  del prurito distinta dalle vie del dolore.

La esistenza di vie  distinte tra prurito e dolore, tuttavia comprende una complessa interazione  tra i processi del dolore del prurito, realizzata dai   mediatori periferici e/o recettori;   acquisizioni che attualmente orientano gli approcci terapeutici. Interazione risultante da  queste osservazioni: a) mediatori della infiammazione (bradichinina, serotonina, prostaglandine) attivano sia le ‘fibre del prurito’ (pruricettori)  che del dolore; b) alcuni recettori ( PAR2, TRP ) sono target di mediatori  sia di tipo analgesico che pruritico; c) il fattore di crescita  NGF  sensibilizza   le terminazioni nervose periferiche  sia nel prurito cronico che nel dolore. Del resto è ben noto che la inibizione del dolore può indurre prurito ( es.  oppioidi  ad azione  epidurale e spinale possono causare prurito come effetto collaterale) e viceversa dolore può indurre  inibizione del prurito (il che potrebbe spiegare in parte  il controllo del prurito per grattamento).

La sensazione del prurito risulterebbe pertanto  da una elevata attività della via del prurito cui corrisponderebbe  un basso livello   di attività della via del dolore. La attivazione relativa  delle due vie determinerebbe anche la modalità della sensazione percepita   e spiegherebbe i diversi tipi clinici di prurito e dolore.

Prurito cronico. Il prurito di lunga durata, continuo( xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, etc.) presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e patogenetica diversi dal pruritoepisodico – acuto – (es. nella reazione da puntura di insetto). Nel prurito cronico oltre alla sensibilizzazione periferica si instaura una  sensibilizzazione centrale. Questo aspetto  ha richiamato la attenzione negli studi recenti ed anche in questa direzione si indirizzano gli orientamenti  terapeutici.   prurito intimo, prurito pelle, prurito gravidanza, prurito vaginale, cause prurito, prurito gambe, prurito corpo, prurito testa, prurito mani, prurito piedi, pr

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